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DRK OV Niederwürzbach

06842/7060502

Ansprechpartner

Herr
Thomas Geisert

Dienstlich:

Tel: 06842/ 7060502

thomas.geisert@drk-niederwuerzbach.de

Würzbachhallenstr. 17
66440 Blieskastel

Formular zur Anforderung des Sanitätsdienstes.

Aus organisatorischen Gründen muss die Anmeldung Ihrer Veranstaltung mindestens 4 Wochen vor Beginn bei unserem Ortsverein eingehen.

 

 

Ja, ich möchte den Sanitätsdienst für meine Veranstaltung bestellen.

<label for="mailformAnrede">Anrede:</label> <select name="Anrede" id="mailformAnrede" size="1"><option value="Bitte wählen!">Bitte wählen!</option><option value="Frau">Frau</option><option value="Herr">Herr</option></select>
<label for="mailformName">Vor- und Zuname:*</label> <input type="text" name="Name" id="mailformName" size="120" value="Vor- und Zuname" />
<label for="mailformVerein_Organisation_Firma">Organisation / Firma:</label> <input type="text" name="Verein_Organisation_Firma" id="mailformVerein_Organisation_Firma" size="120" value="" />
<label for="mailformFunktion">Funktion:</label> <input type="text" name="Funktion" id="mailformFunktion" size="120" value="" />
<label for="mailformStasse">Staße und Hausnr.:*</label> <input type="text" name="Stasse" id="mailformStasse" size="20" value="Straße und Hausnummer" />
<label for="mailformPLZ_Ort">PLZ, Ort:*</label> <input type="text" name="PLZ_Ort" id="mailformPLZ_Ort" size="20" value="Postleitzahl und Ort" />
<label for="mailformTelefon">Telefon:*</label> <input type="text" name="Telefon" id="mailformTelefon" size="20" value="Telefonnummer" />
<label for="mailformEMail">E-Mail:</label> <input type="text" name="EMail" id="mailformEMail" size="20" value="E-Mail-Adresse" />
Wann findet Ihre Veranstaltung statt?
<label for="mailformDatum_der_Veranstaltung">Datum:*</label> <input type="text" name="Datum_der_Veranstaltung" id="mailformDatum_der_Veranstaltung" size="20" value="Datum der Veranstaltung" />
<label for="mailformBitte_die_4_Wochen_vorlaufzeit">Bitte die 4 Wochen vorlaufzeit zur Planung beachten!</label> <input type="checkbox" value="1" name="Bitte_die_4_Wochen_vorlaufzeit" id="mailformBitte_die_4_Wochen_vorlaufzeit" class="csc-mailform-check" />
<label for="mailformUhrzeit">Uhrzeit:*</label> <input type="text" name="Uhrzeit" id="mailformUhrzeit" size="20" value="Uhrzeit: von-bis" />
Um welche Art von Veranstaltung handelt es sich? (z.B. Sportfest, Stadtfest)
<label for="mailformVeranstaltungsart">Veranstaltungsart:*</label> <input type="text" name="Veranstaltungsart" id="mailformVeranstaltungsart" size="20" value="Art der Veranstaltung" />
<label for="mailformOrt_der_Veranstaltung">Ort der Veranstaltung*</label> <input type="text" name="Ort_der_Veranstaltung" id="mailformOrt_der_Veranstaltung" size="20" value="" />
<label for="mailformAnsprechpartner_vor_Ort">Ansprechpartner vor Ort*</label> <input type="text" name="Ansprechpartner_vor_Ort" id="mailformAnsprechpartner_vor_Ort" size="20" value="Name und Handynummer" />
Ist die Veranstaltung in einer baulich geschlossenen Anlage? (z.B. Turnhalle, Mehrzweckhalle)
<label for="mailformbauliche_Geschlossenheit">Geschlossenheit:</label> <select name="bauliche_Geschlossenheit" id="mailformbauliche_Geschlossenheit" size="1"><option value="Bitte wählen Sie!">Bitte wählen Sie!</option><option value="Ja">Ja</option><option value="Nein">Nein</option></select>
Wie viele Teilnehmer erwarten Sie in etwa?
<label for="mailformTeilnehmeranzahl">Teilnehmeranzahl:</label> <input type="text" name="Teilnehmeranzahl" id="mailformTeilnehmeranzahl" size="20" value="Zahl der erwarteten Besucher" />
<label for="mailformKommentar_Weitere_Angaben">Kommentar / Größe der Veranstaltungsfläche / behördliche Auflagen / besondere Risiken / Bemerkungen</label> <textarea name="Kommentar_Weitere_Angaben" id="mailformKommentar_Weitere_Angaben" cols="20" rows="5"> </textarea>
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*erforderlicher Eintrag